第一条 改进策略制定

(一) 基于数据分析、基线调查和现场指导发现的问题，中心应组织专家委员会研究制定年度质量改进策略或专项改进计划。

(二) 改进策略应科学、合理、可操作，可通过发布技术指导文件、专家共识、举办专项培训、发起质量改进项目等形式落实。

第二条 问题反馈与追踪

(一) 对于督查、指导中发现的问题，中心须在活动结束后规定时间内向被查单位出具书面反馈意见，明确提出改进要求。

(二) 建立问题整改追踪台账，对存在突出问题的单位进行重点追踪，要求其提交整改报告。

(三) 对重大或普遍性问题，应组织“回头看”现场回访，核查整改效果，形成闭环管理记录。

第三条 成效评估与报告

(一) 中心应持续监测核心质控指标的改进趋势，运用数据图表进行可视化分析。

(二) 每年底，应对年度质量改进工作的成效进行综合评估，形成专题报告，作为年度质量安全报告的重要组成部分上报。

(三) 积极总结提炼行之有效的工作方法和典型案例，争取被市卫生健康委、国家质控中心等上级部门采纳或进行会议交流，以获得年度评估加分。

第四条 风险防范与应急处置

(一) 中心应密切关注全市腹膜透析专业医疗安全动态，建立与医疗机构、区县卫健部门的预警信息沟通机制。

(二) 如获悉或研判可能存在区域性、系统性医疗质量安全风险，应立即向市卫生健康委和市质控办报告，并协助开展调查与干预。

(三) 若挂靠单位本专业发生重大医疗质量安全事件，中心须主动履行指导、分析和协助改进职责，相关工作记录将作为评估中心是否履职的依据。

第五条 评估迎检与材料管理

(一) 中心日常工作中应注意保留各项工作痕迹，包括会议通知与纪要、培训资料、签到表、现场指导记录、反馈意见、发文底稿、数据统计分析过程稿等。

(二) 所有工作材料应按年度分类归档，纸质材料与电子材料同步保存，确保在上级年度评估时能及时、完整地提供佐证材料。

(三) 中心主任和秘书须准时参加市卫生健康委、市质控办组织的各类会议，因故不能参加需严格履行请假手续。