第一条 为规范重庆市腹膜透析医疗质量控制中心（以下简称“中心”）对各医疗机构腹膜透析室（中心）的质量监督与指导，科学评估其运行质量与安全，持续推动质量改进，特制定本制度。

第二条 督查目的

(一) 评估各医疗机构腹膜透析室（中心）对相关法律法规、规范标准及质控要求的落实情况。

(二) 发现质量安全管理中存在的薄弱环节与风险隐患。

(三) 指导医疗机构进行针对性整改，促进医疗质量同质化与持续改进。

(四) 收集一线数据与信息，为市级质控政策制定与调整提供依据。

第三十九条 督查组织与实施

(一) 主体责任：中心负责组织全市范围的腹膜透析质控督查工作。

(二) 督查专家：从中心专家委员会中选派，或邀请相关领域专家，组成督查小组。专家应具备相应资质，遵守督查纪律，客观公正。

(三) 督查形式：采取定期督查与不定期抽查相结合的方式。定期督查原则上每1-2年覆盖全市所有开展腹膜透析的医疗机构。可根据年度考核结果、不良事件报告等情况进行专项或重点督查。

(四) 督查程序：

1.        中心制定年度督查计划，提前通知被督查单位（飞行检查除外）。

2.        督查组通过听取汇报、查阅资料、现场检查、人员访谈、操作考核、数据核查等方式进行全面评估。

3.        督查过程应使用统一的《重庆市腹膜透析室（中心）质控督查评价表》（见附件）进行记录与评分。

4.        现场督查结束后，督查组应向被督查单位初步反馈发现的主要问题。

第三条 评价内容与方法

(一) 评价依据：主要依据国家及本市腹膜透析相关管理规范、诊疗指南、质控指标及本办法附件2《重庆市腹膜透析室（中心）质控督查评价表》。

(二) 评价内容：涵盖腹膜透析室（中心）的人员资质与配备、结构布局与设施、质量管理体系建设、质量安全活动开展、院内感染控制、病历质量与数据登记（CNRDS）等核心环节。

(三) 评价方法：采用量化评分与定性描述相结合。督查专家根据评价标准逐项核查，记录扣分情况并具体描述存在的问题。

第四条 结果处理与反馈

(一) 报告撰写：督查结束后，督查组应及时完成书面督查报告，内容包括督查概况、得分情况、主要亮点、存在问题、改进建议及结论。

(二) 结果反馈：中心应在督查结束后规定时间内，向被督查单位正式下发书面反馈意见（含督查报告）。

(三) 结果通报：中心定期汇总分析全市督查情况，形成年度质控督查分析报告，上报市卫生健康委及市质控办，并可在一定范围内通报共性问题和典型案例。

(四) 结果运用：督查结果纳入医疗机构年度医疗质量评价体系，并作为该单位腹膜透析相关评审、评价的重要参考。对督查中发现的严重质量问题或安全隐患，中心将上报卫生健康行政部门依法处理。

第五条 整改与跟踪

(一) 整改要求：被督查单位应在收到反馈意见后，针对存在问题制定切实可行的整改方案，明确责任人与完成时限，并按时将整改报告报送中心。

(二) 跟踪复查：中心应对存在突出问题的单位进行整改情况跟踪，必要时组织复查，验证整改效果，形成闭环管理。

(三) 持续改进：鼓励医疗机构将督查反馈作为内部质量改进的重要输入，举一反三，完善长效机制。

第六条 督查纪律：督查专家及工作人员应廉洁自律，严格遵守中央八项规定精神及各项工作纪律，不得接受超标准接待，不得泄露督查未公开信息，不得利用督查之便谋取不正当利益。

第七条 本制度附件《重庆市腹膜透析室（中心）质控督查评价表》为中心实施督查的统一工具，其具体内容及评分标准由中心负责解释和适时修订。