腹膜透析导管的置管方式包括直视手术切开法腹膜透析管置入术、穿刺法腹膜透析管置入术、腹腔镜法腹膜透析管置入术。本文为手术切开法腹膜透析管置入术、穿刺法腹膜透析管置入术的操作规范。

一、适应症

急、慢性肾衰竭需行腹膜透析者。

下列情况可优先考虑改良经皮穿刺腹膜透析置管术：

1.   老年人、婴幼儿和儿童。

2.   有心、脑血管疾病史或心血管状态不稳定，如心绞痛、心肌梗死、心肌病、严重律失常、脑血管意外、反复低血压和顽固性高血压等。

3.   凝血功能障碍伴明显出血或出血倾向，尤其如颅内出血、胃肠道出血、颅内血管瘤等。

二、禁忌证

（一）绝对禁忌证

1.   慢性持续性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连，穿刺置管困难，透析面积减少，影响液体在腹腔内的流动，使腹膜的超滤功能减弱或丧失，溶质的转运效能降低。

2.   严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤患者无合适部位置入腹膜透析导管。

3.   难以纠正的机械性问题，如外科难以修补的疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等会影响腹膜透析有效性或增加感染的风险。

4.   严重腹膜缺损。

5.   精神障碍又无合适助手的患者。

（二）相对禁忌证

1.   腹腔内有新鲜异物　如腹腔内血管假体术，右室-腹腔短路术后4个月内。

2.   腹部大手术3天内因腹部留置引流管，若进行腹膜透析会增加感染的概率，需在手术后3天或以上才能行腹膜透析治疗。

3.   腹腔有局限性炎性病灶。

4.   炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎　如行腹膜透析治疗，发生感染的危险性增大。

5.   肠梗阻因腹胀致腹腔容积缩小，腹膜透析置管困难，易出现手术相关并发症和透析液引流不畅。

6.   严重的全身性血管病变　多发性血管炎、严重的动脉硬化、硬皮病等患者由于弥漫性的血管病变导致腹膜滤过功能下降。

7.   严重的椎间盘疾病腹内压增高可加重病情。

8.   晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾者，晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾患者腹腔容量明显缩小，透析效果欠佳。

9.   慢性阻塞性肺气肿　腹膜透析使膈肌抬高影响肺通气，加重患者呼吸困难，且易并发肺部感染。

10.  硬化性腹膜炎。

11.  极度肥胖　尤其是肥胖伴身材矮小的患者常存在置管和透析充分性的问题。

12.  严重营养不良　常存在手术切口愈合和长期蛋白丢失的问题。

13.  其他　不能耐受腹膜透析、不合作或精神障碍。

三、术前评估

（一）术前要对患者是否适合腹膜透析治疗，是否适合腹膜透析手术、术中耐受性以及手术风险进行评估。

1.   心功能　对于严重心衰而不能平卧的患者，可临时血液透析或超滤1～2次，待患者可平卧后再行腹膜透析置管手术。

2.   皮肤感染　评估皮肤是否有感染、烧伤等，有无合适的手术切口和隧道出口位置。

3.   腹腔空间和有效腹膜面积　是否有腹部疾病或手术史，尤其是化脓性腹膜炎，腹部恶性肿瘤、巨大多囊肾等。

4.   可能影响腹膜透析的疾病　如有腹壁疝、脐疝、膈疝等，应在疝气修补术后再进行置管。

5.   心理和精神评估　初步判定患者心理障碍、精神异常是否影响操作和治疗。

6.   患者视力状况。

7.   家庭环境和卫生状况。

8.   患者能否独立完成换液操作（家庭辅助人员情况）等。

（二）术前计划

1.   手术置管前首先要制订出相应的置管计划。根据患者的身高、胖瘦、坐姿时腰带位置等体表特征和术者的技术特点，选择合适的导管类型、手术切口、隧道的路线和透析导管出口位置。

2.   导管类型和切口位置选择的注意事项：①使腹膜透析液入液和出液流畅和快速；②将导管末端放置在骨盆的最佳位置；③隧道出口位置要易于操作，避开腰带位置和皮肤皱褶；④避免容易导致创伤和感染的位置。建议出口方向略向下。皮下涤纶套通常距出口 2 cm左右。对于肥胖或腹水较多的患者，皮下涤纶套离出口的距离要稍长一些（可达 3 cm）。

（三）术前准备事项

1.   与患者和家属术前谈话并签署手术同意书。

2.   据患者情况选择麻醉方式，如用普鲁卡因作为手术麻醉药则要预先做皮试。

3.   术前适当减少进食或禁食，除服用药物需用少量水送服外，尽量少喝水。

4.   手术区皮肤备皮；手术前 1 天进行。按腹部外科手术常规要求进行备皮。注意手法轻柔，勿损伤皮肤。

5.   手术前嘱患者排尽大小便，既往有便秘史者需灌肠，有前列腺增生者需检查膀胱有无尿潴留。

6.   术前用药：术前可预防性使用抗生素（常用第一代或第二代头孢菌素，1 ～ 2g），对于紧张恐惧者，可于术前半小时肌注苯巴比妥钠 0.1 ～ 0.2g 镇静。

7.   消毒：腹膜透析手术室要按国家卫生部门的手术室相应法规和标准严格消毒、管理。参与手术的所有人员均需有严格的无菌观念和手术常识。手术部位用聚维酮碘（碘伏）或氯己定泰消毒皮肤，在手术区域四周铺上无菌外科巾单，仅仅暴露需要手术的腹部皮肤。

四、手术器械及耗材

1.   直视手术切开法腹膜透析管置入术准备腹膜透析导管。穿刺法腹膜透析管置入术准备腹膜透析穿刺置管套件，其中主要包括Tenchoff标准腹膜透析导管(直管或卷曲管)、17F 可撕脱鞘管、18G 穿刺针、导丝。

2.   钛接头、外接短管。

3.   双腔中心静脉导管。

4.   手术刀、持针器、血管钳、皮下隧道针、硬质引导钢丝等。

5.   加热后的生理盐水或腹膜透析液。

6.   穿刺法腹膜透析管置入术还需准备彩色多普勒超声仪，均配备浅表线阵探头和腹部凸阵探头。

五、手术步骤

（一）直视手术切开法腹膜透析管置入术

1.   手术切口通常采用耻骨联合向上9~13 cm，右侧或左侧旁正中切口。

2.   按下腹部手术常规消毒、铺巾。

3.   根据患者情况选择麻醉方式。可根据病情分别选择局麻、硬膜外或全身麻醉。

4.   在确定的皮肤切口处做长3~5 cm的皮肤切口，钝性分离皮下组织直至腹直肌前鞘。

5.   提起腹直肌前鞘，并在前鞘做纵行小切口，沿手术切口将腹直肌前鞘剪开2~4 cm，酌情再次局部麻醉，钝性分离腹直肌或经腹直肌旁到达腹直肌后鞘。

6.   提起并切开腹直肌后鞘，暴露腹膜。用血管钳轻轻提起腹膜，在确认未钳夹肠管或大网膜后，在腹膜上切开小孔，用血管钳夹住小孔边缘，行荷包缝合，暂时不结扎。荷包缝合时应确认未缝住肠管或网膜。

7.   充分湿润腹透导管，将湿润后的引导导丝沿腹透导管自然弧度穿入腹透导管内，导管末端应空出2~3 cm的距离，并把内含导丝的腹透导管腹内段弯曲成弧形。确保在外力作用下，导丝不会突出导管外。

8.   将内含导丝的腹透导管置入腹膜荷包，沿腹壁向下滑行至左下腹或右下腹，拔出引导丝。向导管内注适量100~200 ml生理盐水或腹透液，如流出的液体量大于注入液体量的1/2或引流液呈线状，可将荷包扎紧打结。必要时可再次荷包缝合并在荷包扎紧后重复进行引流通畅试验。

9.   确认导管周围无渗液后清洁伤口，强调由下向上、间断"八字"缝合腹直肌前鞘，将深部涤纶套埋入腹直肌内。由下向上的缝合有利于保持透析管平卧在腹腔内，避免透析管移位。

10. 确定导管在皮肤的出口位置，使皮下涤纶套距出2~3 cm。出口处局部麻醉，隧道针引导导管穿过皮下组织，自上而下呈弧形从皮肤引出，隧道出口方向朝向外下方。连接钛接头及膜透外接短管，确认无渗血、渗液后，逐层缝合皮下组织和皮肤。无菌敷料覆盖手术切口和隧道口。

（二）穿刺法腹膜透析管置入术

1.   患者采取仰卧位，头低足高15°～20°，常规消毒铺巾，超声探头涂耦合剂后套入无菌薄膜套内，超声操作界面以无菌薄膜覆盖。

2.   穿刺点采用1%利多卡因局部浸润麻醉后，纵行切开皮肤2cm左右，分离皮下组织至腹直肌前鞘。

3.   在超声引导下采用18G穿刺针进行穿刺，针尖斜面朝上，穿刺采用纵切面引导，进针角度一般与腹膜呈30°～45°，高回声的针尖在超声引导下依次穿过腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘，当针尖穿达腹膜后，再向前推进2～3mm，使整个针尖斜面穿透腹膜。

4.   小心置入导丝，超声下可观察到导丝进入腹腔。

5.   撤除穿刺针，沿导丝置入双腔深静脉导管，撤出导丝，然后经导管滴注37°C生理盐水或腹膜透析液体1000ml，观察滴注的速度再次确认导管在腹腔内，滴注完毕后使用腹部凸阵探头扫查腹腔，可以见下腹部和盆腔内出现液性暗区，肠管和网膜等结构漂浮其中，同时可见膀胱、子宫附件(女性)。

6.   将导丝重新沿双腔深静脉导管置入腹腔，撤出深静脉导管，然后将可撕脱鞘管沿导丝置入腹腔。

7.   腹膜透析导管内置引导钢丝后，沿可撕脱鞘管腔内放入腹腔，在超声引导下，导管先在肠管和网膜上方行进，注意不要穿入肠间隙，然后将导管尖端送达子宫直肠窝(女性)或膀胱直肠窝(男性)，同时询问患者有无便意以进一步确认导管尖端位置。

8.   导管到位后，固定导管体外段，小心撤出引导钢丝，撕开部分可撕脱鞘管，用血管钳夹住内涤纶套,将其沿可撕脱鞘管送达腹直肌，然后完全剥离可撕脱鞘管并小心撤出血管钳，将内涤纶套留在腹直肌内，超声确认内涤纶套位置。

9.   测试导管的引流情况，如果引流液呈连续柱状表明导管引流通畅。

10. 在穿刺点上方2cm处切开腹直肌前鞘约1cm，用血管钳将腹膜透析管由腹直肌前鞘穿刺点上方2cm处引出，缝合腹直肌前鞘。

11. 用隧道针向穿刺点外下方作弧形的皮下隧道，外涤纶套埋于距离皮肤出口2cm以上处，缝合关闭切口，连接钛接头及外接短管，固定包扎。

六、术后处理

1.   术后行腹部X线平片或腹部CT平扫观察导管位置。

2.   术后注意保持患者大便通畅，避免床上屈膝、深蹲等动作，鼓励年轻及体质较好患者在术后早期下床活动，有利于减少腹膜透析液引流不畅的发生。

3.   术后导管应注意固定良好，避免牵拉，以利于导管出口处的愈合，减少渗漏及导管相关感染的发生。

4.   避免术后频繁换药，但遇渗液、感染或卫生条件不良时，应严格按照无菌要求操作，加强换药。

5.   开始透析的时机建议：患者病情许可时，在腹膜透析置管2周后开始腹透治疗，以利手术伤口的愈合。若患者病情紧急，需要手术后立即开始透析治疗者，建议透析从小剂量、卧位治疗开始，根据患者情况再逐渐增加剂量。

七、手术风险及防范措施

（一）直视手术切开法腹膜透析管置入术

手术风险

1.   肠穿孔。

2.   显著出血。

3.   早期感染（置管2周内发生的腹膜炎或出口处感染）。

4.   腹透液渗漏。

5.   导管功能障碍需要复位、重置管或导致技术失败。

防范措施

1.   切开腹直肌后鞘和腹膜时小心操作，避免误伤肠管。

2.   放入腹膜透析导管时轻柔操作，避免损伤肠管。

3.   严格消毒，术中注意止血。

4.   手术时荷包结扎紧密。

5.   注意在手术过程中检查导管通畅性和引流情况。

6.   注意涤纶套位置、皮下隧道和出口点的构建。

①内涤纶套置于腹直肌鞘内，组织会内生入涤纶套，可避免导管旁疝、渗漏等并发症；

②外涤纶套应置于距皮肤出口约2~3 cm处，可避免导管浅涤纶套外露和出口处糜烂等并发症；

③隧道出口位置应低于手术切口位置，并方向向下、向外，利于引流通畅，减少感染发生概率；

④隧道针的直径不应超过导管的直径，隧道出口点恰当，以透析导管刚能穿过最佳。避免使用不合理的器械来建造隧道，可减少隧道出口处并发症。

（二）穿刺法腹膜透析管置入术

手术风险

1.   无法穿入腹腔，导致穿刺置管失败，需要改用其他置管方法。

2.   针尖未完全穿透腹膜，导丝滑入腹直肌后鞘与腹膜之间的间隙，腹膜透析管被置入此间隙。

3.   腹壁血管损伤，导致腹壁血肿。

4.   腹腔内血管损伤，导致腹腔出血。

5.   误穿肠道导致穿孔，引发腹膜炎。

6.   导管穿过肠间隙或网膜，致使导管移位与网膜包裹的风险升高。

7.   导管尖端并未到达膀胱直肠窝(男性)或子宫直肠窝(女性)。

防范措施

1.   在进行腹腔穿刺时，利用超声实时引导，使整个过程可视化，增加穿刺的成功率。

2.   穿刺时避开腹部血管，降低腹壁血肿的风险。

3.   掌握好穿刺的方向和深度，使针尖刚好突破腹膜进入腹腔而不至于进入太深，降低肠道和腹腔内血管损伤的风险。

4.   穿刺后在腹腔注入足够的生理盐水或腹膜透析液，增加了腹腔内空间，使腹膜透析管可以在肠道和网膜上方行进而不至于穿入其中。